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Claro. Sí. Me alegra participar. Soy profesor de Medicina en la División Pulmonar de la Universidad de Alabama en Birmingham. Tengo una práctica clínica en EPOC, donde dirijo una clínica para casos avanzados de EPOC; también me interesa la investigación sobre esta enfermedad y realizo ensayos clínicos al respecto. Además, dirijo el Centro de Investigación en Análisis e Imágenes Pulmonares, donde llevamos a cabo investigaciones sobre imágenes basadas en inteligencia artificial en la EPOC.

Claro, sí. Ambas son enfermedades crónicas de las vías respiratorias. El asma puede aparecer a cualquier edad. Por lo general, a veces puede aparecer durante la infancia. A veces se supera con la edad y, en otras ocasiones, continúa en la vida adulta. Algunas personas presentan asma de inicio tardío a los 20 o 30 años. A menudo, los síntomas se superponen, por lo que la mayoría de las personas presenta dificultad para respirar, ya sea de forma episódica o a diario. Presentan sibilancias y tos; estos síntomas se superponen. El diagnóstico y la diferenciación se basan principalmente en ciertas características distintivas. El asma se caracteriza por una obstrucción reversible del flujo de aire y una alta respuesta a los broncodilatadores. Por eso, si se administra un broncodilatador, la función pulmonar mejora considerablemente. Existe una variabilidad significativa. Por ejemplo, si se mide la función pulmonar varias veces durante el día o la semana, ya sea mediante el flujo espiratorio máximo o una espirometría, esta fluctúa bastante. Ese es el sello distintivo del asma.

En cambio, la EPOC suele aparecer más adelante en la vida. Por lo general, puede presentarse a los 30 años, pero suele comenzar después de los 40, porque el principal factor de riesgo sigue siendo el tabaquismo, aunque reconocemos que también ocurre con mayor frecuencia en personas que no fuman. El sello distintivo de esta enfermedad es que, a pesar de que los síntomas se superponen, se caracteriza por una obstrucción fija o parcialmente irreversible del flujo de aire. Esto significa que, al administrar un broncodilatador, la respuesta es mínima y, desde luego, la baja relación FEV1/FVC, que usamos para el diagnóstico, no se revierte con el broncodilatador.

Claro, sí. En una exacerbación aguda, todos los pacientes tienen síntomas que fluctúan a diario, según lo que ocurra a su alrededor: contaminación, calor, humedad, entre otros factores. Si los síntomas empeoran considerablemente respecto de lo habitual, eso es lo que llamamos una exacerbación. Hay tres grados de gravedad. Uno es leve, cuando el paciente más o menos sobrelleva la situación, toma broncodilatadores adicionales en casa y realmente no lo informa; creo que esto representa aproximadamente la mitad de las exacerbaciones. La otra mitad son más intensas; son lo que llamamos exacerbaciones moderadas, en las que el paciente busca atención médica y recibe antibióticos o esteroides, o ambos. Si se trata de manera ambulatoria, es decir, en casa, se considera una exacerbación moderada. Pero si es lo suficientemente grave como para que el paciente acuda a urgencias o, sobre todo, sea hospitalizado, se considera una exacerbación grave.

Las definiciones son algo limitadas, ya que determinamos la gravedad de estas exacerbaciones a posteriori según el lugar donde reciben atención. Los pacientes con exacerbaciones moderadas que se tratan en casa suelen recibir esteroides o antibióticos, o ambos, durante unos cinco días, y a veces por más tiempo, según la respuesta. Por lo general, se sienten sintomáticamente mejor en unos siete a 10 días y tardan un par de semanas en volver a sentirse como de costumbre, pero su función pulmonar a menudo no vuelve a la normalidad, incluso después de cinco a seis semanas. En aproximadamente una quinta parte de las personas, si se mide el flujo respiratorio máximo a diario, este se mantiene por debajo del valor basal hasta cinco semanas después. Las exacerbaciones graves parecen ser mucho más preocupantes.

Estos pacientes pueden permanecer en el hospital, por lo general unos 3 días, y empiezan a sentirse lo suficientemente mejor como para que les den el alta, pero a veces permanecen hospitalizados durante 10 a 14 días o incluso más. No se trata solo de un inconveniente para los pacientes; estas exacerbaciones graves se asocian con más inflamación y probablemente con un mayor daño pulmonar, hasta el punto de que pierden mucha función pulmonar. La función pulmonar no vuelve a la normalidad después de que reciben el alta y regresan a casa. Cuando damos de alta a los pacientes, por lo general intentamos que regresen en un par de semanas para que los evalúe un especialista o un médico de atención primaria. Puede que no siempre suceda, pero ese es nuestro objetivo. Pero, sin duda, las recomendaciones indican que regresen en 2 a 4 semanas.

De nuevo, estos pacientes suelen tardar entre 3 y 4 semanas en volver a sentirse como de costumbre. Se sienten muy debilitados, tienen muchos síntomas y un riesgo muy alto de sufrir otra exacerbación durante los primeros 30 a 90 días después de la exacerbación. Espero haber cubierto la mayor parte. En las exacerbaciones graves, el tratamiento consiste nuevamente en administrar esteroides y antibióticos, más a menudo por vía intravenosa que por vía oral. Luego, algunas personas que retienen dióxido de carbono pueden necesitar tratamientos adicionales, como ventilación no invasiva. Algunos necesitan oxigenoterapia, que pueden continuar recibiendo en casa después del alta, a corto o largo plazo.

Sí. Creo que estos tratamientos han sido bastante limitados. El paradigma de tratamiento de las exacerbaciones no ha cambiado en casi 5 décadas. Siempre se han usado esteroides, ya sea por vía oral o intravenosa. Como era de esperar, los resultados no han cambiado mucho inmediatamente después de una exacerbación. Sabemos que una sola exacerbación moderada aumenta alrededor de 70% el riesgo de sufrir otra exacerbación. Como dije antes, las exacerbaciones graves son mucho más preocupantes, porque también se asocian con un riesgo de alrededor de 20% de volver a ser hospitalizado en los siguientes 30 días. En aproximadamente 90 días, alrededor de 35%-40% de los pacientes vuelve a ser hospitalizado. O podrían sufrir otra exacerbación que provoque las mismas consecuencias posteriores. Alrededor de 25% de las personas muere durante la hospitalización.

Creo que la morbilidad y la mortalidad son muy altas, así que no contamos con tratamientos eficaces que hayan cambiado la evolución de esta afección, ni siquiera a corto plazo, durante una exacerbación —por ejemplo, en cuanto a la duración de la hospitalización— o durante los primeros 30 días, cuando es muy probable que vuelvan a presentar otra exacerbación, ni a largo plazo en términos de mortalidad. No creo que hayamos logrado ningún avance en ninguno de esos aspectos con el enfoque habitual de siempre, basado en antibióticos y esteroides.